Réforme de l’hôpital : accouchements dangereux !

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Lancée au nom de la sécurité des mères et des bébés, la réforme de l’hôpital se traduit essentiellement par des fermetures et des regroupements d’établissements. Mais cette politique, accompagnée de sévères restrictions de budget et de suppressions de postes, ne risque-t-elle pas d’arriver à l’exact inverse de ce qu’elle voulait promouvoir ?Les Bluets vont-ils disparaître ? La célèbre maternité parisienne qui s’est fait connaître en pratiquant l’accouchement sans douleur dans les années 50, et qui aujourd’hui encore est à la pointe de l’accouchement physiologique, risque de ne plus avoir les moyens de conserver sa spécificité. En 2010, les Bluets accusent un déficit de plus de 700 000 €. La faute, selon le directeur de l’établissement, à la baisse du tarif payé par l’Etat à la maternité pour chaque accouchement.

Pourtant, la maternité a spectaculairement augmenté ses activités, passant de 1900 à 2800 accouchements par an en trois ans. Aujourd’hui, son personnel craint que l’Etat lui demande de diminuer la durée de séjour des mamans pour réaliser encore plus d’accouchements. Une contradiction totale avec la méthode Bluets, maternité labellisée « amie des bébés » où l’on favorise l’accouchement physiologique et l’allaitement.

Les femmes qui y ont donné naissance sont unanimes : aux Bluets, on n’est pas un numéro de dossier ! Le palmarès du « Figaro », référence en la matière, ne s’y trompe pas lorsqu’il classe la maternité au premier rang des centres hospitaliers de moins de 300 lits (1). C’est que la spécificité de cette maternité correspond bien à la demande actuelle des parents, désireux de vivre des naissances moins médicalisées. Faut-il la sacrifier sur l’autel de la rentabilité ?

Deux tiers de maternités en moins depuis 1975

Depuis trente ans, les pouvoirs publics mènent un vaste mouvement de regroupement pour réduire les coûts de l’hôpital public. Ce plan implique la fermeture des « petites » maternités, dont on estime qu’elles ne réalisent pas assez d’accouchements. C’est ainsi qu’en 1975, 745 065 bébés naissaient dans 1369 maternités tandis qu’en 2010, ils étaient 797 700 à voir le jour dans 589 maternités dont 386 appartiennent au secteur public et 203 au secteur privé (2). En trente-cinq ans, le nombre de lieux où accoucher a diminué de 57%. La principale raison invoquée pour justifier ces fermetures est la sécurité des mères et des enfants, car on estime que des praticiens qui ne pratiquent pas assez perdent en efficacité. Vrai, bien sûr. Mais la sécurité de l’accouchement ne réside-t-elle que dans le geste technique et l’équipement ?

Non, pensent les associations de défense des usagers du système de santé, qui ne cessent de rappeler que la grossesse n’est pas une maladie et que la sécurité n’est qu’une composante de la qualité, une condition indispensable, certes, mais pas suffisante. L’accouchement, un événement physiologique, se voit transformer en un acte médical et donc potentiellement risqué. Pour limiter ce risque, on commence par en réduire la durée. L’association Césarine, qui procure soutien et information autour de la césarienne (4) fait remarquer qu’au début des années 80, « un laps de temps de 24 heures entre les premières contractions et la naissance était tout à fait normal. Aujourd’hui, ce n’est plus le cas. On s’inquiète quand le processus dépasse les douze heures. » Du coup, on fait tout pour l’accélérer et le sécuriser avec, parfois, des actions contradictoires.

Toujours plus vite

Les protocoles hospitaliers, souvent le fruit d’habitudes bien ancrées et difficiles à remettre en question, interdisent ainsi à la femme qui accouche de boire et de manger afin d’éviter une fausse route en cas d’opération chirurgicale. Cette interdiction n’a plus vraiment lieu d’être aujourd’hui où les interventions réalisées sur la femme enceinte se font sous anesthésie locale (péridurale ou rachianesthésie). Elle paraît absurde lorsqu’on sait qu’un accouchement demande un effort physique comparable à celui d’un marathon et que l’absence de nourriture et de boisson peut amener à un ralentissement du travail. L’obligation faite aux femmes de rester allongée pendant la durée du travail, généralement pour permettre un bon monitorage, n’aide pas non plus le bébé à descendre. La généralisation de la péridurale, qui accompagne aujourd’hui 70% des accouchements ralentit également le travail, un ralentissement que l’on contre par l’injection d’une hormone de synthèse, l’ocytocine, qui accélère les contractions mais réduit le temps de rétractation de l’utérus entre deux contractions. Or c’est cette rétractation qui fait avancer le bébé vers la sortie ! En outre, l’ocytocine peut causer une souffrance fœtale, ce qui amène à accélérer encore le mouvement en ayant recours à l’extraction instrumentale (forceps, spatules, ventouses) ou à la césarienne.

Cette dernière connaît une croissance exponentielle : selon une étude de la Fédération hospitalière de France, elle représentait 20,1 % des naissances en 2008 contre 10,9 % en 1981. Une hausse que la FHF estime « non médicalement justifiée » et qu’elle impute au secteur privé : sur les quinze établissements ayant le plus fort taux de césariennes, douze appartiennent au privé. Le taux de césariennes dans les maternités privées de niveau I, dévolues aux grossesses normales, est même d’un point supérieur à celui des hôpitaux publics de niveau III, destinés aux cas pathologiques : 21,5 contre 20,5. Dans un cas comme dans l’autre, on dépasse allègrement le taux maximal de 15 % recommandé par l’Organisation mondiale de la santé (OMS). La FHF n’hésite pas à parler de la césarienne comme « facteur de l’organisation des naissances », destiné à « optimiser les coûts de production ». Quant à la césarienne de convenance, 4 à 10 % des futures mamans n’hésiteraient plus à la demander. Or elle reste une opération chirurgicale et le taux de mortalité maternelle, qui est en moyenne de 1/10 000, passe à 3,5/10 000 en cas de césarienne. Elle comporte des risques d’hémorragie, de phlébite, d’embolie pulmonaire chez les mamans et peut causer des problèmes respiratoires et pulmonaires, des allergies ou de l’asthme chez les bébés.

Si la césarienne est emblématique de cette tendance à créer des risques en voulant les réduire, elle n’est pas la seule. D’autres gestes médicaux sont encore trop nombreux alors que leur utilité est fortement remise en question. Ainsi, l’épisiotomie touche 68 % des primipares et 31 % des multipares soit un accouchement sur deux. Taux recommandé par l’OMS : 10 % ! Les déclenchements artificiels mettent en route une naissance sur cinq quand ils devraient, toujours selon l’OMS, n’en représenter qu’une sur dix.

Public contre privé, obstétriciens contre sage-femmes

La sécurité est la priorité absolue des femmes en matière d’accouchement. Ainsi, elles accouchent en majorité dans des maternités de niveau II et III alors que 80 à 90% des accouchements pourraient avoir lieu dans des maternités de niveau I. Mais un établissement de niveau III est plus tourné vers la pathologie et il est probable qu’un accouchement physiologique y sera plus médicalisé. De plus, cette demande des femmes a un coût : une maternité de niveau II ou III doit être mieux pourvue en matériel et en personnel qu’une maternité de niveau I. Pour être rentable, ou simplement pour amener ses comptes à l’équilibre, elle doit pratiquer un grand nombre d’accouchements chaque année. Mais comment procurer à chaque naissance l’attention nécessaire lorsqu’on réalise 2000 ou 3000 accouchements par an ? Ce serait possible avec un personnel nombreux. Or la quantité de soignants est fixée en fonction du nombre d’accouchements réalisés par la maternité. Un regroupement concentre plus de naissances et plus de soignants dans le même établissement… mais il y a toujours autant de soignants par femme. Et leur nombre se réduit comme peau de chagrin. En 2009, près de 10 000 postes ont été supprimés dans les hôpitaux publics dont la moitié concerne des soignants. Résultat : les services hospitaliers débordés mènent une guerre sans merci contre les fermetures et regroupements, tout en accusant les pouvoirs publics de vouloir transférer l’activité hospitalière et ses coûts vers le privé pour des raisons financières. La FHF s’inquiète : les femmes les moins aisées qui ne peuvent pas s’offrir une clinique privée, plus onéreuse, ne risquent-elles pas de se passer d’un suivi médical indispensable ?

Autre guerre : celle qui oppose obstétriciens et sage-femmes. Les premiers mettent en avant la sécurité qu’apporte la présence d’un médecin, les autres font remarquer qu’elles sont tout aussi compétentes pour accompagner les accouchements physiologiques et qu’un gynécologue obstétricien est avant tout un pathologiste. Cette opposition s’est cristallisée ces dernières années autour du projet de maisons de naissance et les noms d’oiseaux ont volé particulièrement bas entre les deux camps.

Proximité géographique, proximité humaine

La sécurité de l’accouchement pourrait commencer avec la paix de l’esprit. Mais c’est loin d’être évident pour certains futurs parents : en région parisienne et dans les grandes villes, les gynécologues recommandent à leurs patientes de s’inscrire en maternité dès le test de grossesse positif pour être sûres d’avoir une place ! Dans les zones rurales, la perspective d’accoucher à 45 minutes, 1 heure ou plus de chez soi est source d’angoisse. « Et si j’accouchais dans la voiture ? Et si je suis toute seule quand les contractions commencent ? Et si j’ai un accident ? » A force de fermetures, certains départements deviennent des déserts sanitaires. La Creuse, le Gers, la Haute-Saône, la Haute-Loire, la Lozère, le Territoire de Belfort n’ont plus qu’une maternité, ce qui oblige certaines femmes à de longs trajets. Et augmenter encore le nombre de déclenchements ne peut pas constituer une réponse satisfaisante à cette question. La proximité humaine a son rôle à jouer, elle aussi. Peut-on réellement rester seule en salle de travail tandis que la sage-femme « suit » plusieurs femmes à la fois sur un monitoring centralisé, comme c’est le cas dans certains hôpitaux ? Quant à l’hyperspécialisation des grosses structures, surtout de niveau III, elle augmente le nombre d’intervenants auprès des femmes. Pourtant, celles-ci plébiscitent les petites maternités : sur les vingt meilleures maternités de niveau I recensées par le palmarès du « Figaro », six voient naître moins d’un millier de bébés chaque année… 

(1) Palmarès réalisé après étude de 1288 établissements de santé du secteur public et du secteur privé, publié le 26 mars 2010.

(2) Chiffres Insee

(3) http://ciane.over-blog.com

(4) http://www.cesarine.org

(5) Indicateurs de l’OCDE, 2009

(6) Article D6124-44 du Code de la santé publique

Des maisons de naissance mort-nées

Les maisons de naissance, qui existent dans de nombreux pays européens, ont été inscrites dans le plan Périnatalité 2005-2007 avant d’être oubliées puis remises sur les rails par le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2011 (PLFSS). Le but du ministère : répondre à la demande croissante des parents d’une moindre médicalisation de la naissance en réalisant dans les premiers temps 1,5 % des accouchements dans ces maisons. Le projet devait donc être expérimenté pour une durée de deux ans à partir de septembre. Las, en décembre dernier, le conseil constitutionnel a censuré cet article de la loi au motif qu’il n’avait pas sa place dans le PLFSS. Pourtant, le projet devait permettre d’économiser 7 millions d’euros par an. Aujourd’hui, les maisons de naissance françaises sont encore une fois en suspens.

Trois questions à Anne Evrard

Membre de l’association lyonnaise Bien naître et du conseil d’administration du Ciane

Quelle est la conception de la sécurité de l’accouchement aujourd’hui en France ?

Chez nous, l’accouchement et la grossesse ne sont considérés comme normaux qu’a posteriori. L’approche qui prévaut chez les professionnels de santé consiste donc à regarder la femme enceinte comme une grenade dégoupillée. C’est une approche de la sécurité qui est très tronquée car définie uniquement par les critères des médecins. On n’envisage pas que les patients puissent avoir quelque chose à dire sur la sécurité ! On est aussi dans une médecine extrêmement paternaliste où le médecin ou la sage-femme sait ce qui est bon pour la patiente.

Les femmes accouchent en majorité dans des maternités de niveau II et III alors qu’un établissement de niveau I suffirait. Ont-elles besoin d’être rassurées ?

En effet, j’entends beaucoup les médecins de maternités de niveau I se plaindre de ce phénomène. Je leur réponds que ça prouve que leurs messages ont été très efficaces puisque pendant trente ans, on a répété aux femmes combien elles étaient en danger en étant enceintes et en accouchant, et combien l’hypercompétence, l’hypertechnicité, l’hypermédicalisation rendaient l’événement plus sûr. De plus, avec la crise, le recours au service public a augmenté et les établissements publics sont souvent de niveau II ou III.

Vers quoi souhaitez-vous évoluer ?

Pour nous, la sécurité se fonde avant tout sur la confiance. Et on ne peut pas être en confiance si l’on n’a pas un bon dialogue avec l’interlocuteur qu’on voit régulièrement. Le temps que le soignant va prendre pour connaître sa patiente autrement que d’après les critères de son col ou de son utérus est important. On voit bien que quand il y a une rupture dans le dialogue avec le soignant, les femmes, de fait, ne se sentent plus en sécurité. Et si une femme ne se sent plus en sécurité, elle n’est plus en sécurité. On ne peut pas vous imposer une sécurité de l’extérieur si vous avez peur. La sécurité, c’est avant tout une définition intime.

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